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交通事故の治療でも健康保険を利用できる?健康保険を使うメリットや知っておくべきことを紹介

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交通事故に巻き込まれてしまった場合には、加害者の自動車保険から治療費が直接支払われるケースが多いため、健康保険を使う機会はないかもしれません。今回は「交通事故における健康保険の取り扱い」について弁護士が解説します。

交通事故の治療でも健康保険を利用できる

交通事故の治療には、健康保険を利用できないと勘違いしている人がいます。
第三者に殴られケガをした場合のように、ケガについて全面的に責任を負う人がいる場合、原則として治療費はその加害者の負担で支払われるべきで、健康保険を使用することはできないと考えられているためです。
しかし、厚生労働省による通達(「犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて」)でも明らかなように、加害者に全面的に責任のある交通事故を含め、交通事故の治療でも健康保険を利用することができます。

参照:○犯罪被害や自動車事故等による傷病の保険給付の取扱いについて|厚生労働省

健康保険を利用する場合の流れ

健康保険を利用する場合の流れは、次のとおりです。

  1. 健康保険組合に、事故発生の日時や治療を受ける病院などを知らせる
  2. 治療を受ける病院で健康保険証を提示して健康保険を使う旨を伝える
  3. 事故発生状況報告書など必要書類を健康保険組合に提出する
  4. 健康保険を使った場合、治療費は区市町村・国民健康保険組合(保険者)が加害者の代わりに一時的に立て替え、後日加害者に請求することになります。

交通事故のケガの治療で健康保険を使う4つのメリット

加害者やその任意保険会社から「健康保険を利用してほしい」と言われることがあります。
しかし、被害者自身にメリットがないのであれば、あえて健康保険を利用しなくても構いません。たとえば、健康保険を利用できる治療(保険診療)には制限があるため、ケガの治療に適した診療が自由診療で受けられるのであれば、自由診療を受けたほうがいいこともあるでしょう。

病院によっては健康保険を利用する場合に一度被害者が治療費を立て替えなければならないこともあるので、その費用負担があっても経済的に困らないかも大切なポイントです。

では、交通事故のケガの治療で健康保険を使う4つのメリットをお伝えします。

(1)治療費の自己負担額が軽減される

一般的に、走行中の車両同士が接触した交通事故でどちらか一方の運転手のみに過失があるとされることは少なく、被害者とされる運転手にもいくらかの過失があるとされます。
過失が0でない場合には、加害者に対して治療費を全額請求することができず、過失の割合に応じて被害者も治療費を負担しなければなりません。自己負担分の治療費について、健康保険を使えば3割負担でよいため、負担を軽減することができます(ただし、医療費の自己負担額は、年齢や所得によって異なります)。

また、1点あたりの診療報酬の点数単価が異なるため、健康保険を利用するか、自由診療とするかによってトータルで必要となる治療費自体も異なってきます。健康保険を利用した場合の治療費が100万円(1点あたり10点)、自由診療とした場合の治療費が200万円(1点あたり20点)だったと想定して、自己負担分がどの程度変わるかみてみましょう(自己負担額が健康保険を利用すると、治療費は30万円となります)。

被害者の過失健康保険を利用しなかった場合健康保険を利用した場合
2割40万円6万円
3割60万円9万円
4割80万円12万円

被害者の過失が大きくなればなるほど、健康保険を利用したほうがいいといえます。

加害者が自動車保険に加入していなかった場合にも、自己負担額を抑えるため、健康保険を利用したほうが良いといえるでしょう。

(2)賠償金を受け取れる可能性が高くなる

交通事故によって生じた損害は、通常、加害者の加入している保険会社から支払われます。
しかし、加害者が自動車保険に加入していなければ、保険金の支払いもありません。
法律上、自賠責保険に加入する義務はありますが、任意保険に加入する義務はないため、交通事故を起こした加害者が任意保険に加入していないかもしれません。実際、2019年3月末時点においても、約3割の車は任意保険の対人補償に加入しておらず、交通事故に巻き込まれた場合に任意保険の手厚い補償を受けられない可能性があります。

自賠責保険は、物損事故に利用することができず、人損事故でも傷害に関する支払金額の上限が120万円に設定されています。つまり、治療費、休業損害、慰謝料、診断書などの文書料を合わせて120万円までしか請求できず、満足な支払いを受けられない可能性があります。

治療費が高くなればなるほど自賠責保険から受け取れる慰謝料などが少なくなります。逆に言えば、健康保険を利用して治療費を減らすことで、より多額の賠償金を受け取れる可能性があります。

参照:自動車保険の概況 2019年度(2018年度統計)|損害保険料率算出機構

(3)保険会社から治療費の支払いを打ち切られたときも負担が少ない

治療が長期間になる場合、通院中であっても、加害者の保険会社から治療費の支払いを打ち切られることがあります。被害者が「治療費の支払いを打ち切らないでほしい」と保険会社に伝えても限界があるため、被害者は治療費を自ら負担しても治療を続けるかを決めなければなりません。健康保険を使っていれば、自己負担額が少ないため、治療費を打ち切られても治療が必要であれば、それほど躊躇いなく治療を受けることができるはずです。

治療費の支払いを打ち切られても、治療が必要であれば、後日治療費や通院交通費を保険会社に請求することができます。そのため、診療を受けた証拠として診療報酬明細書や診断書など客観的な資料を保管しておき、医師に意見書を書いてもらうと良いでしょう。

治療が必要であるにもかかわらず、途中で治療を打ち切ってしまうと、十分な治療を受けられないばかりか、適切な慰謝料を受け取れない可能性もあります。入通院慰謝料は、基本的に入院・通院日数によって決まるため、途中で治療を打ち切ると、慰謝料も低額になってしまうというわけです。

(4)高額療養費制度を利用できる

健康保険には、医療費の家計負担が重くならないよう、医療機関や薬局の窓口で支払う医療費が1ヶ月の上限額を超えた場合、その超えた額を支給する「高額療養費制度」があります。
高額療養費制度を利用しても、いったん手術費用や入院費用を自ら負担したうえで後から還付されるため、一時的にまとまったお金が必要となりますが、負担は軽減されるでしょう。
一時的であれ支払いが難しい方は、限度額適用認定証を申請し、医療機関の窓口に提示すれば高額療養費制度の自己負担限度額を支払うだけで治療を受けることができます。限度額適用認定証の申請には条件があるため、あらかじめ確認しておきましょう。

参照:医療費が高額になりそうなとき(限度額適用認定)|全国健康保険協会

交通事故の治療で健康保険を利用するときに知っておくべきこと

交通事故の治療で健康保険を使う際に覚えておきたいことをお伝えします。

(1)交通事故の治療で健康保険を利用するときは申請が必要

交通事故の治療で健康保険を利用する場合は、保険者(健康保険組合など)に「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。第三者行為による傷病届は、後日保険者から相手方の保険会社へ、健康保険給付をした費用を請求するために必要となる重要な書類で、交通事故の被害者が健康保険を利用するときには、提出する法律上の義務があります(健康保険法施行規則65条)。

また、交通事故によるケガで健康保険を利用した場合には、どのような経緯でケガをしたのかを保険者から尋ねられることになります。この調査には誠実に応じなければなりません(健康保険法59条)。

保険者に第三者行為による傷病届を提出する前に示談をしてしまうと、加害者に治療費を請求できなくなることもあるので、示談をする前に必ず加入している保険者に相談しましょう。

参照:第三者行為による傷病届|全国健康保険協会

(2)過剰診療とみなされないことに注意

医学的な治療の必要性や合理性が認められないと過剰診療にあたり、治療費の支払いを受けられないことがあります。医師や保険会社に事前確認を行い、適切な治療を受けるように心がけましょう。

(3)自由診療から健康保険に切り替えも可能

健康保険の適用される範囲内の治療に関しては、自由診療から健康保険を利用した治療に切り替えることもできます(例外的に医療機関側の経理の手続き上、健康保険への切り替えが難しいこともあります)。交通事故の治療で健康保険が使えないと思っている方は、医療機関に健康保険へ切り替えできるのか確認してみましょう。

健康保険を使えないケースはある?

交通事故によるケガの治療でも健康保険を使えますが、健康保険を使えないケースもあるので、注意してください。

(1)被害者に故意または重大な過失がある場合

交通事故の治療に健康保険を使う場合、被害者側に故意または法令違反(飲酒運転や無免許運転など)といった重大な過失がないことが条件です。故意または重大な過失がある場合は、健康保険を使えないので、注意してください。

(2)健康保険適用外の医療行為を受ける場合

保険適用外の医療行為を受ける場合は、健康保険が使えません。軽傷であれば健康保険での治療で問題ないでしょうが、重傷の場合だと自由診療で保険適用外の先進医療や薬を使ったほうが良いこともあるので、医師と相談し、状況に合わせて選択することをおすすめします。

(3)健康保険に対応していない医療機関で治療する場合

本来、交通事故によるケガの治療でも健康保険を利用することができますが、病院によっては交通事故の治療に健康保険を利用できないこともあるので、注意しましょう。そもそも交通事故で健康保険を利用できることを知らない病院もあれば、手続きが煩雑であるため健康保険の利用を断っている病院もあります。「第三者行為による傷病届を提出します」と伝えてもなお健康保険の利用を断られた場合には、健康保険の利用を諦めるか、別の病院に切り替えることを検討しましょう。

整骨院や接骨院は病院ではないため、施術の内容によっては健康保険が使えない場合があります。また、整骨院や接骨院で施術を受ける場合は、加害者の保険会社からも支払われない可能性があるので、医師の指示のもと整骨院や接骨院に通うようにしてください。

(4)労災保険が適用される場合

通勤途中や業務中の交通事故には、労災保険を利用できるため、健康保険を利用することはできません(健康保険法1条、55条)。労災保険を利用できる場合には、被害者の過失割合に関係なく労災保険から全額支払われるため、被害者の負担はありません(ただし、通勤災害の場合には、200円の自己負担金が生じます)。パートやアルバイトであっても労災保険に必ず加入しているため、会社に交通事故の詳細を連絡しましょう。

健康保険か労災保険かを選択できるわけではなく、健康保険を利用することはできません。
誤って健康保険を使用した場合は、医療機関において労災保険に切り替える手続きを行いましょう。具体的には、労災保険の様式第5号または様式第16号の3の請求書を受診した病院に提出してください。もし診療を受けた医療機関で切り替え手続きができない場合には、健康保険で立て替えた金額を保険者に返済したうえで、労災保険が支払われるのを待ちます。経済的に大きな負担を負うことになるので、間違えないようにしてください。

参照:仕事中や通勤途中にケガをしたとき|全国健康保険協会
参照:労災保険給付関係請求書等ダウンロード|厚生労働省

【まとめ】交通事故に関するお悩み・ご相談はアディーレ法律事務所へ

交通事故によるケガの治療で健康保険を使うことができます。健康保険を使うことで、自己負担額を軽減できたり、賠償金を増額できる可能性があったりと、メリットがある一方、ケガを治療するのに適した自由診療を受けられないなどのデメリットがあります。加害者側から「健康保険を利用してください」と言われても、被害者自身にとって健康保険を利用するメリットがあるかを考え、健康保険を利用するのがいいでしょう。交通事故で健康保険を利用する場合には、「第三者行為による傷病届」の提出が必要です。
交通事故の治療費や慰謝料などに関しては、加害者とトラブルになるケースも多いので、交通被害事故に関するトラブルはアディーレ法律事務所へご相談ください。

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