あなたの法律のお悩み一発解決サイト
リーガライフラボ

交通事故の治療費打ち切りとは?保険会社から打診されたときの対処法

作成日:更新日:
kiriu_sakura

交通事故でケガをした場合、通院した際の治療費は、通常は事故の相手側の保険会社から支払われます。
しかし、しばらく通院治療を続けていると、相手側の保険会社の担当者から「そろそろ治療費の支払いを打ち切りたい」との打診を受けることがあります。
まだケガが完治していない被害者にとっては、治療費の支払いを打ち切られては困ります。
このような保険会社からの打診には従わなければならないのでしょうか。

この記事では、

  • 交通事故の治療費打ち切りとは
  • 治療費打ち切りを打診されたときの対処法

について、弁護士が解説します。

この記事の監修弁護士
弁護士 村松 優子

愛知大学、及び愛知大学法科大学院卒。2010年弁護士登録。アディーレに入所後,岡﨑支店長,家事部門の統括者を経て,2018年より交通部門の統括者。また同年より、アディーレの全部門を統括する弁護士部の部長を兼任。アディーレが真の意味において市民にとって身近な存在となり、依頼者の方に水準の高いリーガルサービスを提供できるよう、各部門の統括者らと連携・協力しながら日々奮闘している。現在、愛知県弁護士会所属。

弁護士による交通事故のご相談は何度でも無料

費用倒れの不安を解消!「損はさせない保証」あり

ご相談・ご依頼は、安心の全国対応。国内最多の60拠点以上(※)

交通事故の治療費打ち切りについて

交通事故でケガを負い、治療を進めている最中に、相手側の保険会社から「治療費の打ち切り」を打診されることがあります。
まず、

  • 治療費の打ち切りとはどういうことなのか
  • 打ち切りを受け入れるとどうなるのか

を以下で説明します。

(1)交通事故の治療費打ち切りは保険会社が判断する

交通事故によってケガを負った被害者は、ケガの治療にかかった費用などを加害者に請求できます。

加害者が自動車の場合、加害者は任意保険に加入していることが多いです。その場合、被害者は加害者の加入する任意保険から治療費などを受け取ることになります。
その際、治療費については、被害者がいったん医療機関に支払う(立て替える)のではなく、被害者は治療費を支払わずに治療を受け、保険会社が直接医療機関に治療費を支払う形を取るのが一般的です(これを「一括対応」といいます。(※)
この一括対応の途中で、保険会社から「治療費の支払いを止めます」という連絡が来る場合があります。これを「治療費の打ち切り」といいます。
(※)厳密には「一括対応」中の「治療費の内払い」となります。「一括対応」とは、任意保険会社が、自賠責部分とその上乗せの任意保険部分の両方まとめて、支払の対応をすることを言います。被害者が、自賠責保険の傷害部分または後遺障害部分の被害者請求をすると、「一括対応」は解除されます。

(2)治療費が打ち切られたらどうなるのか

保険会社から治療費を打ち切られたら、その後は被害者が自費で治療を受けることになります(健康保険を使える場合もあります※)。
ただし、治療費の打ち切り後に受けた治療が、交通事故によって負ったケガを治すために必要なものであると認められれば、後から自費診療で支払った分の治療費を保険会社に請求することは可能です。

(※)健康保険を使用した場合には、保険者(健康保険組合など)に「第三者行為による傷病届」を提出する必要があります。

交通事故の治療に健康保険を使用する場合について、詳しくは次の記事をご覧ください。

交通事故の治療でも健康保険を利用できる?健康保険を使うメリットや知っておくべきことを紹介

(3)治療費が打ち切られやすいタイミング

交通事故でケガを負った場合、完治せずに後遺症が残ることがあります。これ以上治療を続けても症状が改善しない状態を「症状固定」といい、症状固定後に残る症状が後遺症といわれます。
治療費として保険会社に請求できるのは、症状固定までの治療分のみです。後遺症については、逸失利益や後遺症慰謝料などを別途請求することになります(後述)。

保険会社には、ケガの種類や程度などによって、症状固定とみなして治療を打ち切る時期の目安があると考えられます。
例えば、打撲なら1ヶ月程度、軽度のむち打ちなら3ヶ月程度、重いむち打ちや骨折なら6ヶ月程度などです。
また、最後の通院から長期間(30日以上)通院していなかったり、通院頻度が少なかったりすると、「もう治ったのだろう」とみなされて打ち切りの連絡が来ることもあります。
治療費の内払いを開始する際に、保険会社は、病院に治療状況を問い合わせることの「同意書」を被害者に求めることが通常です。治療費を負担する保険会社としても、治療の内容や効果を確認したいというのは当然のことです。治療費を打ち切る前に、保険会社が、その「同意書」をもとに、主治医に症状固定時期を問い合わせていることがあります。

【治療費が打ち切られやすいタイミング】

交通事故の治療費打ち切りを打診されたときの対処法

事故の相手側の保険会社から交通事故の治療費打ち切りの連絡が来ても、「もうこれ以上通院できない」と直ちに諦めるべきではありません。
以下では、打ち切りの連絡が来たらどう対処すればよいのか、順を追って説明します。

(1)保険会社からの申し出をすぐには受けない

保険会社は、「通常必要とされる治療期間は終わった」などの理由で治療費打ち切りを打診してきます。しかし、その申し入れをすぐに受けないことが大切です。(※)
「まだ完治していない」という被害者本人の主観的な判断だけで保険会社が支払いを継続してくれるわけではありませんが、ひとまず返事を保留して、医師の診断書など、治療の継続が必要であるという証拠を集めることが重要です。

(※)本当に症状が完治している場合はそのまま打ち切っても問題ありませんが、その場合も、自覚症状による自己判断ではなく、主治医に確認するべきです。

(2)弁護士に相談する

保険会社から打ち切りを打診されたら、なるべく早く弁護士に相談することをおすすめします。
なぜなら、治療継続を要することの根拠を被害者本人が集めることも不可能ではありませんが、弁護士に相談することで、より円滑に交渉や手続きを進められるからです。
大切なのは、交通事故案件について実績のある弁護士に相談することです。
無料相談などを活用して、ひとまず現状を話してアドバイスを受けましょう。

なお、交通事故の示談交渉などを弁護士に依頼すると、別途弁護士費用がかかります。
この弁護士費用は、自動車保険などの「弁護士費用特約」によりまかなえる場合があります。

被害者ご自身または一定のご親族等が自動車(任意)保険に加入している場合は、「弁護士費用特約」が利用できることがあります。
「弁護士費用特約」とは、弁護士への相談・依頼の費用を一定限度額まで保険会社が補償する仕組みです。この弁護士費用特約を利用すると、実質的に無料で弁護士に相談・依頼できることが多いです。
ここでポイントなのが、「弁護士費用特約」が利用できるのは被害者ご自身が任意保険に加入している場合だけではない、という点です。
すなわち、

  1. 配偶者
  2. 同居の親族
  3. ご自身が未婚の場合、別居の両親
  4. 被害事故にあった車両の所有者

のいずれかが任意保険に弁護士費用特約を付けていれば、被害者ご自身も弁護士費用特約の利用が可能であることが通常です。
また、弁護士費用特約を使っても、自動車保険の等級が下がる(保険料が上がる)ことはありません。

ご自身が弁護士費用特約を利用できるのか、利用できる条件などを保険会社に確認してみましょう。

弁護士費用特約についてはこちらもご参照ください。

弁護士費用特約は保険に入っていない人でも補償範囲になる?利用できるケースを解説

(3)主治医の判断を仰ぐ

ケガの完治や症状固定を判断するのは、基本的に、保険会社ではなく主治医です。(※)
したがって、主治医に対して現時点での症状を明確に伝え、今後の治療継続の必要性を確認するようにしましょう。
その上で、主治医に現時点での診断書を作成してもらい、それを保険会社に提出して交渉を進めます。
なお、弁護士に交渉を依頼した場合、弁護士が医師に連絡を取って診断書の作成を依頼することも可能です。

(※)症状固定時期が争われた場合は、最終的に裁判所が判断します。

【治療費打ち切りを打診された場合の対応】

(3-1)治療継続が必要と診断された場合~治療を続ける~

主治医より治療継続が必要だと判断された場合、保険会社が治療費を支払ってくれなくても、通常はご自身の健康保険(※1)を利用して入通院を続けることになります。この際、「第三者行為による傷病届」を健康保険組合に提出する必要があります(※2)。
交通事故による症状が残っていて、医学的に治療が必要な場合には、きちんと治療しなければ仕事に復帰できません。
また、やるべき治療を途中で中止してしまうと、傷害慰謝料(入通院慰謝料)の算定の際に、治療期間が短く軽傷だったと判断されて不利になってしまいます。
後遺障害等級は、合理的で必要な治療をしても残ってしまった後遺症に対して認定するものですので、症状固定前の中途半端な状態で治療を中止すると、後遺障害等級の審査で不利になることがあります。

打切り後の治療費が必要だったかどうかは、主治医が作成した後遺障害診断書の内容、後遺障害等級認定の有無、治療による症状改善の有無などから判断されます。

まだ治療が必要なら、ご自身の体のためにも、しっかり入通院を続けることが大切です。

(※1)通勤事故の場合は労災保険優先となり、健康保険は使えません(健康保険法第55条第1項)。通勤事故でも、症状固定後は健康保険を使うことができます。労災のアフターケア制度を使える場合もあります。

(※2)この「第三者行為による傷病届」を出すと、健康保険組合は、7割(通常)の保険給付分について加害者側の保険会社に求償します。加害者側の保険会社は、治療は必要ないとして治療費の内払いを打ち切っていますので、通常は求償(応償)を拒否します。このような場合、ご自身の加入する健康保険組合と加害者の保険会社での争いが裏で生じることになりますので、被害者と加害者の保険会社で示談する際に、健康保険給付の求償対応への影響を意識する必要があります。
なお、被害者が事故直後から入院している場合や、被害者の側の過失割合が大きい場合などで、治療の必要性に争いない状況で健康保険適用している場合は、保険会社が健康保険組合からの求償に対応しています。

(3-2)症状固定と診断された場合~後遺障害認定を申請する~

主治医によって症状固定の診断がなされた時点で、まだ後遺症が残っている場合には、後遺障害等級の認定申請をします。
後遺症が、所定の機関(損害保険料率算出機構など)に「後遺障害」として認定されると、後遺症慰謝料や後遺障害逸失利益を支払ってもらえます。
逆に言うと、後遺障害に認定されなければ基本的にこれらは支払ってもらえないことになります。したがって、後遺障害等級の認定を受けることが非常に大切なのです。

後遺症慰謝料・後遺障害逸失利益について、詳しくはこちらもご参照ください。

後遺症慰謝料とは?等級認定と慰謝料の算出方法をわかりやすく解説
逸失利益とは?休業損害や慰謝料との違いと逸失利益の計算方法を解説

後遺障害の認定手続きには、加害者の保険会社に手続きを任せる「事前認定」と、被害者自身が手続きを行なう「被害者請求」があります。
納得のいく結果が得たいのであれば、被害者自身で資料を用意する「被害者請求」がおすすめです。しかし、等級認定に必要な検査の知識や、書類を作成する手間がかかりますので、弁護士への依頼をおすすめします。
弁護士に依頼すれば、「被害者請求」の手続きを弁護士に任せられるので、被害者ご本人の時間的・精神的負担が軽減されます。

後遺障害等級認定の「事前認定」「被害者請求」について、詳しくはこちらもご参照ください。

後遺障害の事前認定とは?知っておくべきメリット・デメリットを解説!

(4)打ち切り後にも治療した場合は未払いの治療費を請求する

治療費の打ち切り後に自費で入通院治療した場合、相手側の保険会社に対して、完治または症状固定までの未払いの治療費を請求します。
そのために、診療報酬の領収証や通院交通費に関する領収証などは保管しておきましょう。
打ち切り後の治療費も交通事故による損害として認める、という内容で示談が成立すれば、未払いの治療費が支払われます。
もし保険会社が未払い治療費の支払いに応じない場合、訴訟を起こして裁判所の判断を仰ぐという方法もあります。

【まとめ】治療費の打ち切りを打診されても直ちに諦める必要はない

この記事のまとめは次のとおりです。

  • 交通事故でケガを負い、治療を進めている最中に、相手側の保険会社から「治療費の打ち切り」を打診されることがあります。
  • 治療費の打ち切りを打診されても、すぐに応じないことが大切です。
  • 主治医に相談して、まだ治療が必要であると診断された場合は、それを診断書に記入してもらい保険会社と交渉します。
  • 主治医に症状固定と診断され、後遺症が残っている場合は後遺障害等級認定の申請をします。
  • 相手側の保険会社との示談交渉や後遺障害等級認定の申請手続きは、いずれも複雑で手間がかかります。弁護士に依頼すれば、時間的・精神的な負担を軽減できます。

交通事故で受傷し、保険会社からの治療費打ち切りでお悩みの方は、アディーレ法律事務所にご相談ください。

交通事故に関するメリット満載

弁護士による交通事故のご相談は何度でも無料

朝9時〜夜10時
土日祝OK
まずは電話で無料相談 0120-250-742
メールでお問い合わせ
ご来所不要

お電話やオンラインでの法律相談を実施しています