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症状固定とは?診断の目的や時期、診断後に必要な後遺障害等級認定の手続きを解説

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交通事故によるケガの治療をしていると、主治医や相手方の任意保険会社から、「そろそろ症状固定としましょう」などと言われることがあります。
「症状固定」は、治療を継続してもその効果が見込まれず症状の改善がない状態のことを言います。
医学上の概念ではなく、交通事故の損害賠償や、労災で用いられている法的な概念です。
症状固定後は、基本的に治療費や休業損害は支払われなくなり、残ってしまった後遺症については、別途後遺症慰謝料、逸失利益として損害が賠償されますので、被害者にとっていつ「症状固定」となるかは重要です。
そこで今回は、症状固定について、症状固定の診断の目的や時期、後遺障害等級認定手続きなどについて解説します。

症状固定とは

交通事故に遭ってケガをした被害者は、不法行為に基づく損害賠償請求として、ケガの治療に要した治療費など、ケガによって生じた損害について加害者に請求することができます。
通常、加害者は自賠責保険の他に、任意で自動車保険に加入していますので、被害者は、加害者が加入する任意保険から治療費を受け取ることになります。

しかしながら、治療によりある程度まで症状が改善したけれども、ある時を境に、治療をしても効果が感じられず、症状の改善が見込めなくなってしまうことがあります。
このような状態のことを、交通事故の実務においては、「症状固定」と呼んでいます。
通常、任意保険会社は、症状固定日まで治療費を支払い、症状固定日以後は治療費を支払わず、症状固定日以後に身体に残存した後遺症については、別途後遺症慰謝料や逸失利益として損害を賠償します。

症状固定日は、基本的に主治医が診断します。
しかしながら、事故態様からみて受傷の程度は軽傷であると考えられるのに、通院期間が長すぎるという事情がある場合には、任意保険会社が、「類似の事故からすれば症状固定はもっと早いはずだ」と主張し、被害者側と症状固定の時期について争いが生じる場合もあります。
そのような場合には、最終的に、裁判所が、医師の診断を参考にしながら、類似事例なども考慮したうえで、具体的な症状固定日がいつであるのかを判断することになります。
次では、保険会社が治療費の支払いをやめる目安となる、症状固定について詳しく説明します。

症状固定とは治療を続けても症状改善を期待できない状態

症状固定とは、医学上一般に認められた医療を行っても、その医療効果が期待できない状態(症状の回復改善が期待できないと診断された状態)のことをいいます。
相手方の任意保険会社は、被害者に対して、交通事故を原因とするケガの治療費やケガにより仕事ができずに収入が減ってしまった分についての休業補償などについて支払いを行いますが、ケガが治癒(症状が完全に治ること)又は症状固定とされると、治療費及び休業補償の支払いを停止します。
残存してしまった後遺症については、別途後遺症慰謝料及び逸失利益として考慮し、賠償されることになります。

労災保険での病状固定の扱い

通勤中に交通事故に遭ったというケースでは、労災保険を利用して治療することになります。
労災保険では、症状固定のことを、「治癒」といい、治癒日までは療養(補償)給付が行われますが、治癒日後に残存する後遺症については、障害等級表に該当すると認められる場合に、傷害(補償)給付が行われます。

症状固定を判断する目的

治療期間が長期間にわたると、任意保険会社が、「症状固定と判断し、治療費の支払いを打ち切ります。今後の治療費は支払いません」と言ってくることがあります。

また、医学上一般に認められた治療を行っても、これ以上の効果が期待できない、残存した症状の回復・改善が期待できなくなった状態になると、交通事故のケガの治療に慣れている医師は、「症状固定としましょう」と提案してくることがあります。

被害者本人が、治療の効果はあるように感じており、また治療を継続したいと考えている場合には、症状固定とされてしまうと、治療費の支払いは受けられなくなりますので、理不尽と感じることがあります。
しかしながら、未来永劫治療を継続して、治療費を負担してもらうことはできません。
残存する後遺症については、いつかは症状固定と診断されて治療費の支払いが打ち切られることになりますが、それはなぜなのか、症状固定日を判断する目的について説明します。

損害賠償の項目を「傷害分」と「後遺障害分」に区分するため

交通事故に遭ってケガをした被害者は、不法行為に基づく損害賠償請求として、ケガの治療に要した治療費など、ケガによって生じた損害について加害者に請求することができます。
損害の項目は様々ですが、ケガについては、通常、治癒又は症状固定日までの「傷害分」と、それ以降残存した後遺症についての「後遺障害分」に分けて考えます。
障害分の損害項目としては、治療費、交通費、付添費用、入院雑費、休業損害、傷害(入通院)慰謝料などがあります。
一方で、後遺障害分の損害項目としては、逸失利益、将来介護費、後遺症慰謝料などがあります。

症状固定の判断がなされずに長期間治療が続くと、加害者側の任意保険会社はその間治療費を支払い続けることになり、かつ後遺障害分の損害も確定しません。
したがって、任意保険会社としては、ある時点で「そろそろ症状固定として賠償額を確定したい」と考える動機があるのです。

症状固定を行うことで後遺障害分の損害賠償を請求できる

被害者本人が治療の効果を感じている場合には、医師に対して、現在の症状や治療の効果を感じていることを説明し、治療の必要性や症状固定の有無について相談することが大切です。
しかしながら、症状固定の診断は、被害者にとってメリットもあります。
症状固定日以降に残る症状について、後遺障害の等級認定がなされると、後遺障害分について損害額を確定することができ、逸失利益や後遺障害慰謝料などの損害賠償を請求することができます。

症状固定の診断をするのは医師

症状固定日は、相手方の任意保険会社が治療費などの支払いを打ち切る基準となりますが、任意保険会社が「症状固定日をいつとするか」を決める権限があるものではありません。

(1)症状固定の診断は医師にしかできない

症状固定の有無や症状固定日を診断するのは、任意保険会社ではなく医師です。
しかしながら、任意保険会社は、被害者に治療費を支払うにあたっては、定期的に被害者のケガの状態や治療経過などについて医療記録の照会をおこなっており、医師が症状固定と診断していなくても、任意保険会社が独自に症状固定と考えて、治療費の打ち切りを打診してくることがあります。

ただし、任意保険会社から打ちきりを打診されても、治療の効果を感じている場合には、すぐにその申し出を受けないようにしましょう。
医師と症状や治療についてよく話し合い、医師に治療の必要性があるのかどうか、症状固定に至っているのかどうかを診断してもらうようにします。
医師が治療の必要性ありと診断した場合には、任意保険会社に対しては、医師の意見を伝えて治療費の支払いを継続するように伝えましょう。
その結果、任意保険会社が医師の判断を尊重し、治療費の支払いを継続することもあります。

しかしながら、事故状況から受傷の程度は軽微だと考えられるのに、類似事故からしても治療期間が長期間に渡ったうえで症状固定の診断となっているような場合には、任意保険会社が症状固定時期を争い、最終的に裁判での決着が必要となるケースもあります。

(2)症状固定をめぐって裁判になることも

医師が「症状固定の状態には至っていない」と判断しても、任意保険会社が独自に症状固定に至ったとして、早期に治療費の打ち切りを進めるケースもあります。
保険会社が治療費などの支払いに応じない場合には、裁判所に未払いの治療費を含めた損害賠償を請求する訴訟を提起して、裁判所に症状固定日や賠償額を判断してもらうことになります。
裁判所は、提出された医療記録や医師の意見書などの証拠を考慮して、最終的に症状固定日を判断することになります。
症状固定は、交通事故の損害賠償実務や労災で利用されている法的観念であり、最終的に症状固定の時期を判断する主体は、医師ではなく、裁判所になります。
裁判所は、症状固定時期を判断する際に、医師の意見書や診断書を参考にしますが、医師の意見に拘束されるわけではないことに注意が必要です。

一般的な病状固定の期間

交通事故の被害に遭うと、さまざまなケガを負い、後遺症が残存する可能性があります。
代表的な傷病と残存してしまった後遺症について、それぞれ一般的に症状固定とされる時期について紹介します。
この症状固定の時期は、参考例として紹介するものであり、具体的事例によって異なってきますので、必ずこの期間に症状固定とされるわけではありません。

(1)頸椎捻挫などによるむちうち症状

むち打ち症による主な症状は、痛み、筋力低下、疲労感、めまい、耳鳴り、頭痛、しびれ、吐き気など多岐にわたります。
むち打ち症は、自覚症状はあるけれども、レントゲン画像などで客観的な原因が特定できないことも多くあります。
交通事故から3~6ヶ月程度で症状固定とされることが多いようです。
半年程度通院しても症状がなくならない場合には、治療の効果がない状態かもしれませんので、医師に相談してみるとよいでしょう。

(2)骨折による疼痛

骨折により、疼痛や可動域制限などの症状が残ってしまうことがあります。
骨折の部位や骨折の重傷度、手術の有無などによって、骨折の回復に必要な時期は異なってきますので、症状固定までにかかる期間は一概にいうことはできませんが、交通事故から6ヶ月~1年半程度で症状固定とされることが多いようです。

症状固定と診断された後に取るべき手続き

医師から症状固定の診断を受けると、通常任意保険会による治療費負担は打ち切られますので、それ以後通院して治療を受けたとしても、治療費を負担してもらえることはありません。
そこで、症状固定の診断を受けたら、残存した後遺症について、後遺障害の等級認定の申請手続きを行います。
後遺障害認定を受けると、後遺障害分の損害として、後遺症慰謝料及び逸失利益の賠償を請求することができます。

(1)後遺障害等級認定後、後遺障害分の損害を請求する

症状固定後に残存した後遺症について、自賠責保険は、1~14級までの等級に類型化し、等級が認定された後遺症について特に「後遺障害」と呼び、後遺症慰謝料などの支払いをすることとしています。
この等級に該当しないとされた後遺症については、基本的に任意保険会社も後遺障害分の損害賠償を行いませんので、後遺障害等級に認定されることが非常に重要になります。

(2)申請手続きには、「事前認定」と「被害者請求」の2つの方法がある

後遺障害認定の手続きは、次の二つの方法があります。
適切な後遺障害認定を受けるには、それぞれの等級の認定要件を満たすことについて根拠をもって説得的に示す必要がありますので、弁護士に依頼して行うことをお勧めします。
弁護士に依頼すれば、被害者請求の手続きをとることが多いと思いますが、事情によっては、事前認定で保険会社を通じて手続きを取ることもあります。

(2-1)被害者請求

被害者自身が、病院からケガについての画像等(レントゲン写真、CT、MRI等)や、医師記載の後遺障害診断書を、加害者が加入している自賠責保険会社に提出する方法です。
メリットは、自分で資料を準備することで、資料を確認して選別し、納得のいくものを提出することができる点にあります。
また、後遺障害に認定されれば、自賠責保険から直接、速やかに保険金を受け取ることができます。
ただ、審査には時間がかかります。むち打ち症の場合には、平均して3~4ヶ月程度、それ以外の場合には半年以上かかる場合もあります。
症状固定の診断を受けたら、早めに資料を準備して請求するとよいでしょう。

(2-2)事前認定

加害者の任意保険会社に後遺障害診断書を提出し、認定の手続きを依頼する方法です。
メリットは、本人の負担が少ないことです。
本人は、医師に書いてもらった後遺障害診断書を準備するだけでよく、病院から他の資料を集める必要はありません。
しかしながら、デメリットもあります。任意保険会社は損害賠償金を支払う側であり、被害者とは基本的に利害が対立します。
そのため、任意保険会社が、被害者にとって利益となる資料(後遺障害等級認定が重くなるような資料)を積極的に収集してくれることは、あまり期待できません。
また、審査の結果、後遺障害に認定されても、すぐには賠償金を受け取ることができません。示談できれば示談後に、訴訟で争った場合には判決確定後に、任意保険会社から支払いを受けることになりますので、被害者請求よりも遅くなります。

【まとめ】交通事故の損害賠償請求についての相談はアディーレ法律事務所にご相談ください

任意保険会社は、ケガの治療期間が長くなると、症状固定と考え、治療費の支払いの打ち切りを打診してくることがあります。
しかしながら、症状固定の診断をできるのは医師だけですので、治療の効果を感じている場合には、任意保険会社からの申し出をそのまま受けず、主治医に相談するようにしましょう。
交通事故の被害者は、治療費だけでなく、仕事ができなくて収入が減った分は補償してもらえるのか、後遺障害が残って働けなくなったときはどんな補償が受けられるのかなど、不安になることも多いです。
交通事故でケガをしてお悩みの方は、アディーレ法律事務所にお気軽にご相談ください。

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