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症状固定とは?診断時期の目安や後遺障害認定手続を弁護士が解説

作成日:更新日:
リーガライフラボ

※この記事は、一般的な法律知識の理解を深めていただくためのものです。アディーレ法律事務所では、具体的なご事情によってはご相談を承れない場合もございますので、あらかじめご了承ください。

交通事故によるケガの治療をしていると、主治医や相手方の任意保険会社から、「そろそろ症状固定としましょう」などと言われることがあります。

「症状固定」とは、治療を継続してもその効果が見込まれず、症状の改善がない状態(後遺症が残った状態)のことを言います。
症状固定後は、基本的に治療費や休業損害は支払われなくなってしまうため、被害者にとっていつ「症状固定」となるかは重要です。
症状固定の診断時期、症状固定後に行う後遺障害認定手続について知っておきましょう。

今回の記事では、次のことについて弁護士が解説します。

  • 症状固定の診断の目的や時期
  • 【症状別】症状固定の診断時期の目安
  • 後遺障害等級の認定に必要な手続
この記事の監修弁護士
弁護士 中西 博亮

岡山大学、及び岡山大学法科大学院卒。 アディーレ法律事務所では刑事事件、労働事件など様々な分野を担当した後、2020年より交通事故に従事。2023年からは交通部門の統括者として、被害に遭われた方々の立場に寄り添ったより良い解決方法を実現できるよう、日々職務に邁進している。東京弁護士会所属。

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「症状固定」とは

治療によりある程度まで症状が改善したけれども、ある時を境に、治療をしても効果が感じられず、症状の改善が見込めなくなってしまうことがあります。

このような状態のことを、交通事故の実務においては、「症状固定」と呼んでいます。

通常、保険会社は、被害者に対して、交通事故を原因とするケガの治療費などについて支払いを行います。

しかし、ケガが症状固定とされると、治療費などの支払いが停止されることになります。症状固定日後に身体に残った後遺症については、別途、後遺傷害慰謝料や逸失利益の形でお金を払うということになるのです。

症状固定の目的は、賠償金の項目を区分するため

症状固定の目的は、賠償金の項目を「傷害分(ケガ治療ために支払われるもの)」と「後遺障害分(後遺障害が残ったことに対して支払われるもの)」に区分するための便宜上のものとされます。

賠償金の項目はたくさんありますが、通常、治癒又は症状固定日までの「傷害分」と、それ以降残存した後遺症についての「後遺障害分」に分けて考えます。

傷害分
(ケガの治療のために支払われるもの)
後遺障害分
(後遺障害が残ったことに対して支払われるもの)
  • 治療費
  • 通院交通費
  • 付添費用(通院に付添が必要だった場合)
  • 入院雑費
  • 休業損害(治療のために休業した場合の休業補償)
  • 入通院慰謝料(入通院した期間に応じて支払われる慰謝料)
  • 後遺障害慰謝料
    (後遺障害の症状に応じて支払われる慰謝料)
  • 逸失利益
    (後遺症が残り、仕事ができない、難しいことにより得られなくなった収入補償)

ここでは、症状固定についてよくあるQ&Aについて見ていきましょう。

医師から症状固定と言われても、私は、治療の効果はあるように感じており、また治療を継続したいと考えています。この場合にも、治療費が打ち切られてしまうのは理不尽ではないでしょうか?

被害者本人が治療の効果を感じている場合には、医師に対して、現在の症状や治療の効果を感じていることを説明し、医師に治療の必要性や症状固定の有無について相談することが大切です。

それでも、医師に症状固定と言われた場合は、どうすればいいでしょうか?

医師に症状固定と言われた場合には、治療費の請求はできません。

しかし、症状固定の診断は、被害者にとってメリットもあります。
症状固定の診断以降に残る後遺症について、後遺障害の等級認定がなされると、後遺障害慰謝料や逸失利益といった賠償金を請求することができます。
症状が軽重にもよりますが、高額な慰謝料や逸失利益を受けとれる可能性もあります(後遺障害慰謝料の相場については後で説明します)。

<コラム>通勤中の交通事故、症状固定(治癒)の診断でどう変わる?

通勤中に交通事故に遭ったというケースでは、労災保険を利用して治療することになります。
労災保険では、症状固定のことを、「治癒」といい、治癒日までは療養(補償)給付が行われますが、治癒日後に残存する後遺症については、障害等級表に該当すると認められる場合に、傷害(補償)給付が行われます。

症状固定の診断をするのは「医師」だけ

保険会社の担当者から「そろそろ症状固定ですので、治療費を打ち切りさせてください」などと打診されることがありますが、症状固定の診断をするのは、あくまで「医師」だけです。

症状固定の診断は、保険会社が治療費などの支払いを打ち切る基準となりますが、保険会社が「症状固定日をいつとするか」を決める権限があるものではありません。

(1)保険会社が症状固定を判断し、治療費の打ち切りを進めてしまうケースも

保険会社は、定期的に被害者のケガの状態や治療経過などについて医療記録の照会をおこなっており、医師が症状固定と診断していなくても、独自に症状固定と判断し、治療費の打ち切りを打診してくることがあります。

しかし、症状固定を診断するのはあくまで「医師」です。そのため、医師が治療の必要性ありと診断した場合には、任意保険会社に対しては、医師の意見を伝えて治療費の支払いを継続するように伝えましょう。

保険会社に治療費の打ち切りを打診され、お困りの方は弁護士への相談も検討してみましょう。

(2)症状固定の時期について保険会社と争いになった場合には、裁判所が判断するケースも

事故状況からケガの程度は軽微だと考えられるのに、類似事故からしても治療期間が長期間に渡ったうえで症状固定の診断となっているような場合には、保険会社が症状固定時期を争ってくる場合があります。

この場合、医師の診断書や治療内容などから保険会社に対し、治療期間が長期になった理由について主張していくことになりますが、それでも保険会社が争ってくる場合には、最終的に裁判での決着が必要となるケースもあります。

裁判では、提出された医療記録や医師の意見書などの証拠を考慮して、裁判所が最終的に症状固定日を判断することになります。

裁判では、医師の意見書や診断書を参考にしますが、医師の意見に拘束されるわけではないことに注意が必要です。

【症状別】症状固定の診断時期の目安

ここでは、交通事故による代表的なケガと残存してしまった後遺症について、それぞれ一般的に症状固定とされるまでの期間の目安について紹介します。

ここで紹介する症状固定の診断時期は、あくまで一般的な目安として紹介するものであり、ケガの程度や治療経過によって異なってきます。
必ずこの期間に症状固定とされるわけではありません。

(1)頸椎捻挫などによるむち打ち症状:交通事故から3~6ヶ月程度

むち打ち症による主な症状は、痛み、筋力低下、疲労感、めまい、耳鳴り、頭痛、しびれ、吐き気など多岐にわたります。

頸椎捻挫などによるむち打ち症の場合には、交通事故から3~6ヶ月程度で症状固定とされることが多いようです。

半年程度通院しても症状がなくならない場合には、治療の効果がない状態かもしれませんので、医師に相談してみるとよいでしょう。

(2)骨折による痛みや可動域制限:交通事故から6ヶ月~1年半程度

骨折により、痛みや可動域が制限されるなどの後遺症が残ってしまうことがあります。

骨折の部位や骨折の重傷度、手術の有無などによって、骨折の回復に必要な時期は異なってきますので、症状固定までにかかる期間は一概にいうことはできませんが、交通事故から6ヶ月~1年半程度で症状固定とされることが多いようです。

症状固定と診断された後は「後遺障害認定手続」を!

症状固定の診断を受け、後遺症が残った場合には、「後遺障害認定手続」を行ってください。

後遺障害認定を受けることで、後遺症についての賠償金(後遺障害慰謝料や逸失利益)を請求することができるようになります。

後遺障害認定を受けずにいると、保険会社から治療費も受け取れないばかりか、後遺症についての賠償金も受け取れない可能性が高いといえます。

(1)後遺障害認定とは、自賠責保険が定める1~14級に認定されること

症状固定後に残った後遺症について、自賠責保険は、1~14級までの等級に類型化し、等級が認定された後遺症について特に「後遺障害」と呼びます。

後遺障害として認定されるためには、後遺障害認定手続きを申請する必要があります。

(2)後遺障害認定手続きは、「事前認定」と「被害者請求」の2つ

後遺障害認定の手続きは、次の二つの方法があります。

  • 被害者請求
  • 事前認定

それぞれ説明します。

(2-1)被害者請求

被害者自身が、病院からケガについての画像等(レントゲン写真、CT、MRI等)や、医師記載の後遺障害診断書を、加害者が加入している自賠責保険会社に提出する方法です。

流れとしては、次のようになります。

参考:支払までの流れと請求方法|国土交通省

(2-2)事前認定

保険会社が後遺障害診断書を提出し、認定の手続きを依頼する方法です。

流れとしては、次のようになります。

参考:支払までの流れと請求方法|国土交通省

事前認定と被害者請求の違いをまとめると次のようになります。

事前認定は被害者の負担が少ない一方で、被害者自身が提出する資料を選べないため、後遺障害認定が不利にすすんでしまう可能性があります。

後遺障害認定を有利に進めたい方は、被害者請求がおすすめです。

被害者請求と事前認定についてさらに詳しく知りたい方はこちらの記事をご覧ください。

事前認定と被害者請求はどちらを選ぶべき?手続きの流れと違いも解説

(3)後遺障害認定手続きに不安がある方は弁護士への相談がオススメ!

適切な後遺障害認定を受けるためには、それぞれの等級の認定要件を満たすことについて根拠をもって説得的に示す必要があります。

交通事故を得意とする弁護士であれば、後遺障害認定の経験や蓄積を踏まえて、どういう検査や資料があればよいといったコツを知っています。

そして、後遺障害認定(賠償金請求)について弁護士に依頼いただければ、本人の代わりに後遺障害認定を目指して必要な書類を入手し、内容をチェックし、後遺障害認定される可能性を高めることができます。

弁護士に相談すると、保険会社から提示された示談金を増額できる可能性があります。
なぜなら、保険会社が示談金の金額を決める基準として使っている「自賠責の基準」「任意保険の基準」は弁護士が基準とする「弁護士の基準」よりも低いことが多いからです。実際に、保険会社から提示された示談金よりも増額できた解決事例もございますので、保険会社と示談する前に一度相談されることをおすすめします。

【まとめ】症状固定とは、これ以上症状の改善が望めない状態

今回の記事のまとめは次のとおりです。

  • 症状固定の目的は、賠償金の項目を「傷害分(ケガ治療ために支払われるもの)」と「後遺障害分(後遺障害が残ったことに対して支払われるもの)」に区分するためのもの。症状固定と診断されると、治療費などは支払われなくなる。
  • 保険会社が症状固定と判断し、治療費の打ち切りをすすめてくることがある。しかし、症状固定の診断をするのは、あくまで「医師」だけ。
  • 症状固定の診断の目安は、むち打ち症の場合は3~6ヶ月程度、骨折の場合は6ヶ月~1年半程度。
  • 後遺障害認定手続には、「事前認定」と「被害者請求」があるが、後遺障害認定手続に不安がある方は、後遺障害認定手続を被害者が主体となって行う「被害者請求」がおすすめ。

交通事故の賠償金については、保険会社に任せておけば大丈夫と思われているかもしれません。

しかし、保険会社は独自に「症状固定」を判断し、医療費の打ち切りをすすめるなど、知らず知らずのうちに、あなたにとって不利なことになっているケースも少なくありません。

弁護士に相談することで、今後の流れを説明し、保険会社の提案や提示があなたにとって不利なものになっていないかをチェックします。また、弁護士が交渉した結果、保険会社が提示した金額よりも増額した解決事例もありますので、保険会社に示談交渉を任せてしまうのではなく、一度弁護士への相談をおすすめします。

アディーレ法律事務所にご相談・ご依頼いただいた場合、原則として手出しする弁護士費用はありません。

すなわち、弁護士費用特約が利用できない方の場合、相談料0円、着手金0円、報酬は、獲得できた賠償金からいただくという成功報酬制です(途中解約の場合など一部例外はあります)。

また、弁護士費用特約を利用する方の場合、基本的に保険会社から弁護士費用が支払われますので、やはりご相談者様・ご依頼者様に手出しいただく弁護士費用は原則ありません。

※なお、法律相談は1名につき10万円程度、その他の弁護士費用は300万円を上限にするケースが多いですが、実際のケースでは、弁護士費用は、この上限内に収まることが多いため、ご相談者様、ご依頼者様は実質無料で弁護士に相談・依頼できることが多いです。弁護士費用が、この上限額を超えた場合の取り扱いについては、各弁護士事務所へご確認ください。

(以上につき、2021年12月時点)

交通事故の被害にあって賠償金請求のことでお悩みの場合は、交通事故の賠償金請求を得意とするアディーレ法律事務所にご相談ください。

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